醫(yī)療器械創(chuàng)新網
檢查組空降！
超200家醫(yī)院迎來嚴查
2月18日，中國政府采購網發(fā)布《云南省醫(yī)療保障局“購買2025年度第三方服務參與飛行檢查和線索核查工作”競爭性磋商公告》，標志著2025年新一輪醫(yī)保基金嚴查行動全面啟動。
公告指出，云南省計劃聘請第三方醫(yī)療器械創(chuàng)新網，針對8個州市以及省本級，總計9個統籌區(qū)開展省內年度飛行檢查。每個檢查組至少配備7名醫(yī)療器械創(chuàng)新網，單次檢查周期縮短至10天。重點檢查內容包括：
檢查被選定的定點醫(yī)藥機構是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為；
檢查被選定的醫(yī)保經辦機構是否嚴格執(zhí)行經辦管理規(guī)程和內控制度。
此外，針對國家醫(yī)保局下發(fā)的專項檢查、反欺詐大數據線索核查、舉報投訴核查、省級直接核查的線索等需要配合參與的任務，第三方機構還需配備不同醫(yī)療器械創(chuàng)新網。
本次服務的工作時限自合同簽訂之日起1年內完成。這也意味著，云南醫(yī)保基金監(jiān)管正式進入“第三方專業(yè)化”時代，200余家醫(yī)療機構即將面臨數據與現場的雙重“穿透式”審查。
自2024年以來，貴州、廣東、內蒙古等十余省份同步升級醫(yī)保基金監(jiān)管手段，形成“第三方機構+大數據”的深度查賬模式。
進入2025年，各地行動依舊不減。
第三方機構+大數據雙輪驅動：
多省開啟深度查賬模式！
1月27日，吉安市醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于2025-2026年基金監(jiān)管第三方服務項目競爭性磋商公告》，引入第三方機構協助對全市定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作。
主要內容包括：完成醫(yī)保基金日常監(jiān)管、飛行檢查、專項檢查、投訴舉報核查、DIP支付方式監(jiān)管（包含且不限于年終清算數據復核）、集采和結余留用數據復核以及其他監(jiān)督檢查等。
1月2日，常熟市醫(yī)療保障局也公布《關于2025-2026年度醫(yī)保基金第三方監(jiān)管服務項目的競爭性磋商公告》，通過引入第三方機構，對全市醫(yī)療機構的基金使用行為展開全程監(jiān)管。
其中，重點通過第三方機構的大數據和 AI 技術建立現場稽核、大數據+智能審核、專項檢查的全維度綜合監(jiān)管體系，并對醫(yī)療機構的數據檢查顆粒度上進行細化。
包括抓取醫(yī)院DRG付費盈余變化、病例數量、次均費用、倍率區(qū)間等數據變化，展開多維度統計分析、建立線下稽核流程和規(guī)則，形成線上初篩、線下核驗的完整證據鏈檢查。
2024年12月，黑龍江省啟動全省1072家定點醫(yī)療機構動態(tài)跟蹤，要求第三方機構每月更新醫(yī)保基金使用風險熱力圖，對異常數據波動超5%的機構自動觸發(fā)現場核查。
而河北省，更是在2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾行動中，將檢查周期拉長至9個月，要求二級以上醫(yī)院按季度提交耗材進銷存數據，與醫(yī)保結算記錄進行交叉驗證。
從東部沿海到西部邊陲，一場由大數據驅動的“查賬風暴”正以平均每省20個工作組的推進速度，席卷公立醫(yī)院、民營機構乃至村級衛(wèi)生室。
不打招呼，直奔現場！
2全國醫(yī)療機構檢查再“升級”！
2025年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作》，進一步明確2025年飛檢行動圍繞三大核心維度展開結構性升級，形成覆蓋全國、穿透全鏈的監(jiān)管網絡。
檢查重點更是從“傳統科室”到“高風險領域”，在延續(xù)心血管、骨科等6大重點科室檢查基礎上，2025年新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學三大領域，形成九大攻堅方向。（文末附2025年重點問題檢查清單）
此外，在“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場）飛檢模式下，醫(yī)療器械行業(yè)也正面臨供應鏈透明化、臨床適配化、風控前置化等三重挑戰(zhàn)。
1月17日召開的“保障人民健康 賦能經濟發(fā)展”主題新聞發(fā)布會，國家醫(yī)保局有關負責人再次強調：國家醫(yī)保局研究開發(fā)一系列管用有效的大數據監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準監(jiān)管提供有力支撐。
在過去的2024年：
通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元；
通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數據篩查線索追回近1億元；
通過智能監(jiān)管子系統，挽回醫(yī)保基金損失31億元......
毫無意外，一場由政策驅動、技術賦能、第三方執(zhí)行的監(jiān)管革命，正倒逼醫(yī)療產業(yè)鏈從“被動應付”轉向“主動合規(guī)”。2025年，任何試圖在數據迷霧中藏匿的灰色操作，都將在穿透式監(jiān)管下無所遁形。
2025年醫(yī)保基金飛檢問題清單如下：
