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分享丨新型冠狀病毒一線檢驗人員是如何防護的？

日期:2020-02-25

2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續發現 2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染患者并呈快速上升之勢。隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。目前新型冠狀病毒已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。廣大一線醫護及檢驗人員應何如做好自我防護？醫療實驗廢物應如何處理？一起來看下吧。

一微生物學2019 新型冠狀病毒是人類分離的第七類冠狀病毒。該病毒屬于β屬，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑 60-140nm。其基因特征與 SARS-CoV 和 MERS-CoV 有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（Bat-SL-CoV ZC45）同源性達 85%以上。目前已經獲得該病毒的全基因組序列、電鏡照片，體外分離培養已經成功。
對冠狀病毒理化特性的認識多來自對 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。氯己定不能有效滅活病毒。

二流行病學傳染源：目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。潛伏期 3d-7d，一般不超過 14d（目前隔離期限按 14d 執行）。推測潛伏期和攜帶者有傳染性。
呼吸道標本（鼻咽拭子、咳痰、抽吸痰、BALF、PSB、組織等）含有病毒，有傳染性。?部分患者，尤其是危重型患者，會有病毒血癥。病毒血癥時的血液標本，有傳染性。部分患者有腹瀉癥狀，糞便標本已證實有病毒分離，按有傳染性處理。胸腔積液少見，尚未證實胸腔積液標本的傳染性，建議按有傳染性處理。
尚無病毒載量信息的標本：尿液、胸腔積液之外的其他正常無菌體液（腦脊液、心包積液、腹腔積液、后穹隆穿刺液、關節液）、腹膜透出液、精液、女性生殖道分泌物等，建議目前按有傳染性處理。?
傳播途徑：目前明確的途徑包括呼吸道飛沫傳播、氣溶膠傳播、接觸傳播。糞便已有病毒分離，不除外其他傳播途徑。?
易感人群：人群普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發病。

三病例確定按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》，患者分為疑似病例、確診病例。確診病例分普通型、重型、危重型。疑似病例、確診病例之外的其他患者，本指南稱為一般患者。?疑似病例、確診病例可能并發或繼發其他病毒、細菌或真菌性感染。

四安全原則按《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）》，確定如下原則：（一）新型冠狀病毒暫按照病原微生物危害程度分類中第二類病原微生物進行管理。（二）病毒分離培養、動物實驗等活動應在生物安全三級實驗室開展。開展前應由省級衛生行政部門審核后報國家衛生健康委批準；（三）未經培養的感染性材料，如果不能可靠滅活，進行病毒抗原檢測、血清學檢測、核酸檢測（建議 56℃ 30min 滅活后檢測）、生化分析等操作時，應在生物安全二級實驗室開展，盡可能在生物安全柜中進行，個人采用三級生物安全防護。

五個人生物安全參見《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》（2020.1.26）。
防護用品：醫用外科口罩（YY0469-2011）、醫用防護口罩(GB19083-2010)、N95（美國 NIOSH42CF R84-1995）（下文行文包括 KN95[GB2626-2019]）、全面型呼吸防護器、防護服、隔離衣、工作服、乳膠手套、醫用防護帽、護目鏡、防護面具或防護面屏（下文簡稱面屏）、鞋套和防水高靴。
一級生物安全防護：醫用外科口罩、乳膠手套、工作服，加手衛生，可戴醫用防護帽。?
二級生物安全防護：醫用防護口罩或 N95 口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫用防護帽，加手衛生。酌情（比如有噴濺風險）可加護目鏡。?
三級生物安全防護：醫用防護口罩或? N95、單或雙層乳膠手套（條件許可，可以不同顏色）、面屏、護目鏡、工作服外防護服、單或雙層醫用防護帽，加手衛生。必要時雙層口罩（外醫用防護口罩，內 N95）。?
特殊防護：比如患者劇烈咳嗽且沒有呼吸道屏障時，在三級防護的基礎上，可以雙層防護服、雙層口罩（外醫用防護口罩，內 N95）、全面型呼吸防護器、三層乳膠手套、雙層醫用防護帽等。
防護底線：必須要有口罩、工作服、手套。無論任何材質、標準都可以。?
佩戴注意事項：外科口罩佩戴時，雙手沿鼻沿壓緊貼合。所有口罩戴上后確認密封；摘下時不要觸碰正面。防護服脫之前，全身噴霧消毒（比如有效氯濃度 500mg/L 消毒劑），按標準流程依次脫個人生物安全防護裝備，污染面切勿接觸內部衣物。
紫外：符合行業標準（紫外線殺菌燈 GB 19258-2012）。定期檢測性能、完整記錄、累積使用不超過規定時限。消毒時間不少于 30min。
消毒液：每天試驗前后使用 500mg/L 有效氯的消毒液（84 消毒液 100 倍稀釋）或 75%乙醇進行桌面、臺面及地面消毒。消毒液新鮮配置，不超過 24hr。
其他物品：①密封標本袋，要求透明、有生物安全標識。②標本轉運箱：要求正規、密封良好、有生物安全標識、方便、堅固、耐用、專用（建議涉及 2019-nCoV 的標本箱專用）、特殊標本可以加特殊標識。定期清潔消毒符合要求，比較長期的保存之前有清潔消毒。轉運箱一般不進入隔離病房；如果是從隔離病房內取出，需要外部清潔消毒。從醫院之外送回后，需要外部清潔消毒。
環境：實驗區符合二級或三級生物安全實驗室規范。核酸操作（如 PCR）有資質、環境符合要求。處理氣溶膠的良好方式是開窗通風。按規范進行物表消毒、空氣消毒等。清潔區嚴格管理。除儀器維修、本院公事（如管理、保潔）相關人員外，嚴格禁止閑雜人等進入。?清潔區保持通風，消毒到位；內務良好，整齊有序；相關物品分區放置，潔污分離，按時更換，洗消到位。
個人能力：具備相應工作資質、崗位能力認可。接受專業培訓，掌握相應技術規范、操作規程、生物安全防護知識和實際操作技能，并考核合格。
個人行為：正確行手衛生（六步或七步洗手法）；掌握正確地洗手時機。不隨意觸摸面部皮膚、眼睛、鼻孔等黏膜相關部位。建議剪短長發。禁止飾物。生活區內，遵守紀律，注意防護，避免聚集（比如聚餐），不要有懈怠情緒，時刻保持防護意識。
個人心理：正確面對困難，相信危機很快就會勝利度過。醫療機構應該提供相應心理疏導，避免焦慮和抑郁狀態。

六標本采集（一）一般患者，發熱狀態患者感染 2019-nCoV 的概率較低。采集者須二級生物安全防護。
（二）疑似患者診斷標準見國家診療指南。疑似患者就地隔離采樣。不建議檢驗人員進入隔離區采集標本，以盡量減少患者、人員的流動是基本原則。
采集者三級生物安全防護。在確診前僅限于檢測時不開蓋的檢測項目，包括血常規、 CRP、新型冠狀病毒核酸檢測。進行血常規、CRP 不開蓋的檢測時，實驗室人員至少二級生物安全防護，進行核酸檢測必須三級生物安全防護。標本按（三）進行處理。
（三）確診病例?1.檢驗項目與臨床溝通并達成共識，只進行必要的檢測項目；盡可能少進行手工項目檢測。
2.風險呼吸道的飛沫或氣溶膠、呼吸道和其他部位標本的飛沫或氣溶膠，對采集者有傳播威脅。?接觸患者的皮膚、衣物和日常用品，接觸標本本身，有接觸傳播的風險。
3.過程?采集者須三級生物安全防護。要求患者佩戴口罩或其他呼吸屏障，避開患者咳嗽、呼吸道診療操作等時刻。采集過程須兼顧安全和目標。在能夠達成目標的情況下，盡量減少接觸、盡量避免氣溶膠和飛沫產生、盡量縮短在床旁的持續時間。患者自主完成采集時，如咳痰、糞便標本，醫師或護士交代完醫囑后即行回避。實驗室接收和處理標本應進行三級生物安全防護，手工檢測的項目要在生物安全柜中進行。

如果相應醫療機構同時處理一般患者，則疑似或確診患者的標本要有特殊標識（下文用XG 代指）。

七標本裝箱、交接、轉運、接收如果相應醫療機構同時處理一般患者，則 XG 標本轉運箱要有特殊標識。
采集者或輔助者將該標本裝在密封袋中，置于標本轉運箱，保持直立不倒。轉運箱封閉前，須紫外消毒（如果不緊急）、含氯消毒劑或乙醇等噴霧消毒。XG 標本要單獨轉運，不要和其他物品混雜。
裝箱這一步可以在轉運者面前進行，完成交接。達成默契后，也可以一方單獨進行。?轉運者：工作服、醫用帽、外科口罩、手套，有明確標識。將標本轉運箱和相關信息（如申請單）安全運抵實驗室。期間保持轉運箱平穩，標本直立不倒，避免劇烈震蕩、顛簸。不要自行打開轉運箱。
轉運期間如果發生意外，轉運者不要自行處理轉運箱。須到接收地點說明情況，共同處理。
外部轉運：送抵 CDC 實驗室之前，辦理轉運申請并獲批注。轉運者安全防護同前。司機佩戴外科口罩。用院內專用車輛。如果經航醫療器械創新網輸，則運輸包裝屬于 A 類，并遵循相應法規管理。
實驗室接收人員：工作服、醫用帽、外科口罩或 N95 口罩、塑膠手套。接收時，確認轉運者標識，確認轉運箱特殊標識。如果沒有標識，拒收 XG 標本。確認裝箱前有消毒環節。?如果確定沒有消毒、不確定是否消毒、懷疑消毒不到位時，可于開箱瞬間，乙醇噴霧消毒。

八標本分揀、離心、送抵接收、分揀、離心疑似或確診患者標本時，操作者須二級生物安全防護。特殊情況（如懷疑灑漏）時，升級為三級生物安全防護。從密封袋取出標本后，須紫外消毒，或 75%乙醇噴霧消毒。
標本離心時，操作者不能離開離心機。如果疑似意外，比如離心過程有異常聲響，則停止離心。改為三級生物安全防護后，停止離心 30min 以上，小心開蓋，75%乙醇噴霧消毒后進行處理。盡可能在生物安全柜中將離心管放入和取出轉子。
標本離心無意外，離心停止? 10min ?以上，開離心機蓋噴霧消毒。按檢測項目和工作分工，將標本送抵相應實驗區操作臺“未檢標本處”。

九標本檢驗（一）共同原則?如果操作過程不必打開試管塞（比如真空采血管的帽），則二級生物安全防護。?如果操作過程須打開試管塞，或可能產生氣溶膠，或可能接觸標本本身，則三級生物安全防護。盡可能避免打開試管塞，打開則輕柔緩慢，和操作者面部保持距離。盡可能縮短打開的持續時間。盡可能避免產生氣溶膠。如果可以，噴霧消毒。操作盡可能在生物安全柜內進行。?如果是打開試管塞、或有可能產生氣溶膠的操作，則必須在生物安全柜內進行。打開試管塞后，如果可以，則消毒后棄去蓋子。
（二）高風險①直接接觸 XG 標本本身，可能會有接觸傳播;②XG 標本核酸擴增試驗時的處理、擴增;③疑似、確診患者呼吸道分泌物涂片、培養時的操作，容易產生氣溶膠。三者是高風險過程。須三級生物安全防護、生物安全柜操作。
直接接觸 XG 標本本身時，如果佩戴雙層手套，可及時更換。如果有噴濺，須盡快更換。?核酸檢測實驗室符合《關于醫療機構開展新型冠狀病毒核酸檢測有關要求的通知》（國衛辦醫函[2020]53 號）的要求。核酸擴增前，可以對標本先行消毒。包括 56℃孵育 30min，加蛋白酶 K。黏液痰加胰蛋白酶或 4%NaOH 操作時，避免氣溶膠。保持環境有效負壓（如果具備條件），及時稀釋、排除氣溶膠。分泌物涂片須在安全柜內涂布。涂布后須紫外照射 30min。
標本培養相關操作（液化、振蕩、涂布、劃線等）須在安全柜內完成。看培養皿生長，建議在安全柜內進行。
（三）低風險非 XG 標本，XG 標本明確不開塞、不產生氣溶膠等，風險較低。?二級生物安全防護。條件許可，建議生物安全柜操作。
（四）風險不確定?自動血細胞分析儀、自動凝血分析儀、自動化學檢測儀、自動免疫學檢測儀等檢測 XG標本的過程中，有產生氣溶膠的風險。此時產生噴濺、氣溶膠的時間、劇烈程度不確定。無法評估。
確診患者 XG 標本，建議三級生物安全防護。疑似患者 XG 標本，可以二級生物安全防護，或在此基礎上適度加強。

十檢驗后標本密封。?血液等標本應生物安全柜中重新加蓋塞子（新的），按規定保存。?如果直接高壓滅菌，須塑料薄膜覆蓋。高壓滅菌前，如果保存時間較長，須噴灑消毒液后保存。標本出科符合生物安全原則、符合感染管理規范。廢棄物管理見《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）》。

十一實驗室生物安全操作失誤或意外的處理（一）XG 標本污染生物安全柜的操作臺造成局限污染：使用有效氯含量為 5500mg/L 消毒液，消毒 30min 以上；消毒液需要現用現配，24 小時內使用。
（二）XG 標本造成實驗室污染：保持實驗室空間密閉，避免不相關人員出入，避免污染物擴散。使用 5500mg/L 有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區，消毒 30min 以上。必要時(比如大量溢灑時)可用過氧乙酸加熱熏蒸實驗室，劑量為 2g/m3，熏蒸過夜；或 20g/L 過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量? 8ml/ m3，作用? ?1～2 小時。熏蒸時室內濕度? 60%-80%。
（三）清理污染物嚴格遵循活病毒生物安全操作要求，采用壓力蒸汽滅菌處理，并進行實驗室換氣等，防止次生危害。

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